Tầm soát ung thư dạ dày trên máy nội soi CV190 bằng công nghệ NBI

Ngày tạo: 12/09/2018 08:46:03 | Lượt xem: 909

 

TỔNG QUAN

     Ung thư dạ dày (UTDD) là một bệnh ác tính thường gặp sau ung thư phổi, ung thư vú (ở nữ) và ung thư đại- trực tràng, tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ hai trên thế giới. Năm 2000 trên toàn thế giới có khoảng 6.500.000 trường hợp mắc và 738.000 trường hợp tử vong do UTDD. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc UTDD năm 2000 ở nam giới là 23,7/100.000 dân, đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, còn ở nữ tỷ lệ này là 10,8/100.000 dân, là loại ung thư phổ biến hàng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung.
Tiên lượng của UTDD liên quan chặt chẽ đến giai đoạn bệnh tại thời điểm chẩn đoán. Nếu được phát hiện sớm và điều trị thì UTDD có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống sót sau 5 năm là trên 90%. Tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy trên 90% UTDD được phát hiện và chẩn đoán ở giai đoạn muộn, do vậy tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ khoảng 5%.
Trong thời gian gần đây với sự tiến bộ vượt bậc của nội soi chẩn đoán như nội soi độ phân giải cao (HDE), nội soi phóng đại, nội soi nhuộm màu ảo bằng NBI (Olympus), FICE (Fujinon), I-Scan (Pentax),.…đã giúp tăng đáng kể khả năng phát hiện và chẩn đoán UTDD, đặc biệt là UTDD ởgiai đoạn sớm.
     Nội soi nhuộm màu ảo NBI (Narrow Banding Imaging) là công nghệ nội soi của hãng Olympus, Nhật Bản mới được đưa vào ứng dụng tỏ ra có nhiều ưu việt so với phương pháp nội soi thông thường. Hình ảnh nội soi NBI có độ phân giải và độ tương phản cao nên dễ dàng phát hiện những thay đổi nhỏ về màu sắc, hình thái của tổn thương ung thư và tiền ung thư mà nội soi thông thường khó phát hiện được.
Trên thế giới đã có nhiều ứng dụng nội soi NBI trong việc phát hiện UTDD đặc biệt là UTDD giai đoạn sớm, nhưng tại Việt Nam vấn đề nghiên cứu ứng dụng của NBI còn chưa được ứng dụng nhiều

1. HÌNH THỂ NGOÀI VÀ HÌNH THỂ TRONG DẠ DÀY

1.1 Hình thể ngoài dạ dày

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa nối giữa thực quản và tá tràng nằm ở sát vòm hoành trái, ở sau cung sườn và vùng thượng vị trái.
Dạ dày rỗng có hình chữ J với hai thành trước và thành sau, hai bờ cong bé và lớn, hai đầu tâm vị ở trên và môn vị ở dưới. 
Hình 1.1. Hình thể ngoài và hình thể trong của dạ dày

1.2 Hình thể trong dạ dày

     Dạ dày chia thành thành 5 lớp:
  • Lớp thanh mạc: Nằm ngoài cùng, thuộc lá tạng của phúc mạc và liên tiếp với mạc nối nhỏ phủ hai mặt trước và sau của dạ dày.
  • Lớp dưới thanh mạc: Là mô liên kết lỏng lẻo.
  • Lớp cơ từ ngoài vào trong có:
  • Tầng dọc: Liên tục với thớ cơ của thực quản và tá tràng dọc theobờ cong nhỏ.
  • Tầng vòng: Bao kín toàn thể dạ dày, đặc biệt là môn vị tạo nên cơ môn vị.
  • Tầng chéo: Là một lớp không hoàn toàn, chạy vòng quanh đáy và đi xuống dưới phía bờ cong nhỏ.
  • Lớp dưới niêm mạc: Là mô liên kết lỏng lẻo không dính vào cơ và không dính vào niêm mạc.
  • Lớp niêm mạc: Từ trong ra ngoài bao gồm biểu mô phủ, mô đệm, các tuyến và cơ niêm. Dựa vào sự khác nhau về hình thái, chức năng của các tuyến trên niêm mạc người ta chia thành 3 vùng. Niêm mạc là phần nhìn thấy được khi nội soi dạ dày, vì vậy bề mặt, cấu trúc niêm mạc có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán UTDD khi nội soi.
Hình 1.2. Lớp biểu mô phủ niêm mạc dạ dày

2. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ DẠ DÀY

2.1. Dịch tễ học

2.2. Tình hình UTDD trên thế giới

     UTDD là nguyên nhân tử vong trong các bệnh ung thư phổ biến nhất đứng thứ tư và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ hai trên thế giới

2.3. Tình hình UTDD tại Việt Nam

     Tại Việt Nam tỷ lệ mắc UTDD năm 2000 ở nam giới là 23,7/100.000 dân, đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, còn ở nữ tỷ lệ này là 10,8/100.000 dân, là loại ung thư phổ biến hàng thứ 3 sau ung thư vúung thư cổ tử cung.

2.4. Các yếu tố nguy cơ của UTDD

UTDD được coi là bệnh có nhiều yếu tố nguy cơ: 
  • Mối liên quan giữa Helicobacter pylori (H.P)và UTDD 
  • H.P  là trực khuẩn Gr(-), và là một trong những vi khuẩn gây nên viêm mạn tính phổ biến nhất. Các quốc gia có tỷ lệ UTDD cao thường có tỷ lệ nhiễm H.P cao . 
Cag A(+) và H.P có khả năng sản xuất độc tố Vac A có khả năng phá hủy biểu mô dạ dày. Nhật Bản gần 100% là các chủng Cag A(+) và Nhật Bản cũng là quốc gia có tỷ lệ UTDD cao nhất thế giới.
Chế độ ăn:
  • Ăn mặn hay ăn thức ăn ướp nhiều muối như dưa muối, thức ăn giàu Nitrat và ăn ít rau quả tươi làm tăng nguy cơ UTDD. 
  • Rau quả tươi và các chất chống oxy hóa có tác dụng ngăn chặn ung thư. Các loại rau quả tươi chứa nhiều vitamin C có vai trò bảo vệ chống lại UTDD.
Thuốc lá: Hút thuốc lá có nguy cơ UTDD cao nhất là khi đồng nhiễm với H.P. 
Béo phì: Là một trong những nguy cơ chính đối với UTDD vùng tâm vị. Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản và sự hiện diện của Barret thực quản.
Một số yếu tố khác ít phổ biến hơn: Bức xạ, thiếu máu ác tính, người có nhóm máu A, tiền sử phẫu thuật dạ dày, nhiễm virus Epstein-Barr, tiền sử gia đình....

2.5. Chẩn đoán UTDD

2.6. Chẩn đoán lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của UTDD không đăc hiệu,  khi các triệu chứng rõ ràng thì bệnh đã ở giai đoạn muộn.
  • Giai đoạn sớm : Triệu chứng không đặc hiệu hoặc không có triệu chứng. Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu hay buồn nôn, không hết khi điều trị bằng các biện pháp thông thường. Thiếu máu thường là nhược sắc hoặc kèm theo chảy máu rỉ rả và đi ngoài phân đen. Các triệu chứng khác như mệt mỏi, gầy sút cân không rõ nguyên nhân.
  • Giai đoạn tiến triển:Triệu chứng lâm sàng chính thường gặp: Đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu 

Đau thượng vị thoáng qua hoặc không liên quan đến bữa ăn ,sút cân không rõ nguyến nhân , đau bụng có thể liêm tục, đau nhiều hơn và dùng thuốc không đỡ.Nôn, buồn nôn: Giai đoạn muộn là dấu hiệu cản trở lưu thông dạ dày- ruột. Có thể U gây hẹp môn vị, hẹp tâm vị, hẹp cả thân dạ dày. Gầy sút cân do chán ăn, gầy sút cân không rõ nguyên nhân. Có thể tự sờ thấy khối u ở vùng thượng vị, di động, ấn đau. Trong một số trường hợp khối u cố định ấn đau. Khi ung tư di căn xa hoặc lan tràn ổ bụng có thể di căn gan, dịch cổ trướng, hạch thượng đòn, u buồng trứng, u phổi. Có khi bệnh nhân đến khám vì các biểu hiện trên mà không phát hiện UTDD. Thể trạng suy kiệt khi diễn biến bệnh kéo dài

Các biến chứng của ung thư như: Hẹp môn vị trong ung thư vùng hang môn vị, thủng dạ dày do ung thư xâm lấn hoại tử gây viêm phúc mạc, hẹp tâm vị dẫn đến nuốt nghẹn trong trường hợp ung thư tâm vị thực quản, xuất hyết dạ dày cấp tính.
 

2.7. Chẩn đoán UTDD bằng nội soi dạ dày ống mềm

Đây là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất. Cũng nhờ nội soi ống mềm và sinh thiết một cách hệ thống mà tỷ lệ phát hiện UTDD sớm ngày càng tăng.
  • UTDD sớm: Là những tổn thương ung thư khu trú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, ung thư chưa lan tới lớp cơ, lớp thanh mạc nhưng đã có hoặc chưa có di căn hạch.
 
 
 
Hình ảnh  đại thể của UTDD sớm qua nội soi được mô tả thành 5 thể theo Hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản 
  • Typ 0-I: Khối u lồi dạng polyp. U phát triển gồ lên cao hơn  bề mặt niêm mạc dạ dày lớn hơn 3mm,  màu đỏ sần sùi, thường đáy rộng, giới hạn rõ với niêm mạc xung quanh.
  • Typ 0-II: Những khối u phẳng, hơi lồi lên hoặc lõm xuống so với niêm mạc xung quanh. Chia làm 3 phân typ: 
    • Typ 0-IIa: Khối u hơi lồi lên (nhô nông). Tổn thương u ở niêm mạc tạo thành một mảng nhỏ nổi gồ lên nhỏ hơn 3mm so với niêm mạc xung quanh, thường có ranh giới rõ.
    • Typ 0-IIb: Khối u phẳng. Tổn thương ngang mức niêm mạc, chỉ hơi gồ lên một chút, rất khó phát hiện.
    • Typ 0-IIc : Khối u hơi lõm xuống (lõm nông). Tổn thương hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm mạc xung quanh.
  • UTDD tiến triển: Là tổn thương ung thư đã xâm lấn sâu xuống thành dạ dày, quá lớp niêm mạc đến lớp cơ,u có thể xâm lấn qua thành dạ dày ra tới thanh mạc và xâm lấn các tạng gần kề.
Hình ảnh đại thể UTDD tiến triển được mô tả theo phân loại của Borman 1962
  • Typ I: Thế sùi.
U sùi lồi vào lòng dạ dày, cứng, ranh giới thường rõ, bề mặt không đều, tại đỉnh và trung tâm khối u có thể có loét dễ chảy máu.
  • Typ II: Thể loét không xâm lấn.
Loét đào sâu vào lòng dạ dày, hình chôn bát, bờ gồ cao phân cách với niêm mạc xung quanh bởi một ranh giới rõ ràng.
  • Typ III: Thể loét xâm lấn.
Loét với bờ gồ cao không có ranh giới rõ với niêm mạc xung quanh do bờ ổ loét xen lẫn niêm mạc lành, xâm lấn niêm mạc xung quanh.
  • Typ IV: Thể thâm nhiễm.
Tổn thương không có giới hạn rõ, niêm mạc có thể không đều, sần loét nhỏ trên bề mặt mất nhẵn bóng. Tổn thương thường lan rộng có khi toàn bộ dạ dày làm cho dạ dày co lại như một ống cứng
 

2.8. Chẩn đoán UTDD bằng phương pháp mô bệnh học

     Đây là phương pháp có độ chính xác nhất. Mô bệnh học trước mổ có giá trị chẩn đoán xác định UTDD. Mô bệnh học sau mổ giúp đánh giá chính xác thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kiểm tra lại kết quả của nội soi sinh thiết.
  • Đặc điểm vi thể của tân sản nội biểu mô dạ dày (Adenoma) có loạn sản độ cao.
Theo quan điểm Nhật Bản các u tuyến có loạn sản độ cao cũng là UTDD sớm.
  • Đặc điểm vi thể UTBM tuyến dạ dày:
    • UTBM tuyến ống nhỏ
    • UTBM tuyến nhú
    • UTBM tuyến nhầy
UTBM tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hóa:
  • Biệt hóa rõ: Lớn hơn 95% cấu trúc u hình thành tuyến
  • Biệt hóa vừa: Gồm 50-95% cấu trúc hình thành tuyến
  • Kém biệt hóa: Chiếm 5-50% cấu trúc tuyến, mất sự dính các tế bào
    • UTBM tế bào nhẫn: Là UTBM tuyến có các tế bào nhẫn nổi trội
    • UTBM không biệt hóa: Chiếm nhỏ hơn 5% cấu trúc tuyến
    • UTBM tế bào vấy và tuyến vẩy: Hiếm gặp chỉ chiếm nhỏ hơn 1% các UTDD 
    • UTBM tế bào nhỏ:Khối u này giống như UTBM tế bào nhỏ ở phổi. 

2.9. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng khác

  • Chụp X- quang dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang 
Chụp dạ dày là phương pháp kinh điển để chẩn đoán UTDD.
Hình ảnh X- quang điển hình củaUTDD là: Hình khuyết, hình cắt cụt tương ứng với UTDD thể sùi; hình thấu kính tương ứng với ung thư thể loét; dạ dày hình ống cứng thuôn nhỏ và mất nhu động với ung thư thể thâm nhiễm.
Là phương pháp đơn giản, dễ làm tuy nhiên chỉ phát hiện được UTDD giai đoạn tiến triển, phương pháp này dễ bỏ sót tổn thương ở tâm vị, phình vị và những tổn thương giai đoạn đầu.
  • Vai trò của chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan)và cộng hưởng từ (MRI)
CT ngày càng được đưa vào sử dụng nhiều trong chẩn đoán UTDD.Hình ảnh CT-Scan của UTDD liên quan tới vị trí cũng như tính chất khu trú hay lan tràn của tổn thương. 
Theo Erik K.Insko khi độ dày của thành dạ dày lên lớn hơn 1cm trên CT-Scan, độ nhậy là 100%  nhưng độ đặc hiệu chỉ 50%, việc phát hiện các tổn thương ác tính cần phải tiến hành thêm chụp XQ và nội soi.
Tại Việt Nam sử dụng CT-Scan trong chẩn đoán UTDD còn chưa được rộng rãi do giá thành cao và thường được áp dụng đối với các bệnh nhân giai đoạn muộn nghi ngờ di căn trong ổ bụng hoặc ung thư xâm lấn các tạng lân cận. 
Cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán UTDD cao hơn chụp CT-Scan, tuy nhiên có giá thành cao nên hiện nay ít được áp dụng tại Việt Nam.
  • Soi ổ bụng, siêu âm thường và siêu âm qua soi ổ bụng
Soi ổ bụng là một phương pháp để chẩn đoán UTDD, ngoài xác định tổn thương ở dạ dày phương pháp này còn cho biết tình trạng xâm lấn u vào cơ quan lân cận, di căn phúc mạc. Tuy nhiên phương pháp này chỉ phát hiện được  khi bệnh đã ở giai đoạn muộn.
Siêu âm ổ bụng thông thường khi có chẩn đoán UTDD bằng nội soi ống mền sinh thiết nhằm tìm các dấu hiệu khác như dịch ổ bụng, di căn gan, hạch cuống gan. Tại Việt Nam phương pháp này được sử dụng thường quy do giá thành rẻ và máy siêu âm đã được trang bị từ tuyến trung ương đến tuyến huyện. Siêu âm có thể xác định di căn gan, dịch ổ bụng, phần nào giúp phẫu thuật viên tiên lượng cuộc mổ. Tuy nhiên đây là phương pháp có độ nhậy và độ đặc hiệu không cao.
  • Siêu âm nội soi
Đây là phương pháp thăm dò có giá trị, đáng tin cậy trong chẩn đoán các bất thường ở phía dưới niêm mạc đường tiêu hóa, chẩn đoán sớm và đánh giá giai đoạn của ung thư đường tiêu hóa đặc biệt là UTDD.
Siêu âm nội soi cho phép xác định được sự xâm lấn của tổn thương còn khư trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc hay bất kỳ lớp nào của thành dạ dày: thấy rõ được cấu trúc của thành dạ dày và vị trí các tạng xung quanh. Chẩn đoán giai đoạn của ung thư với độ nhạy từ 78-84%, phân loại tổn thương lành tính hoặc ác tính, giúp cho thầy thuốc lâm sàng chọn lựa phương án điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh.
Hiện nay siêu âm nội soi mới được ứng dụng ở một số cơ sở y tế lớn, giá thành của phương pháp này còn cao.
  • Các chất chỉ điểm khối u
CA 50, CA 19-9, CA72-4, CA 195, CEA là các kháng nguyên liên kết ung thư. Tuy nhiên, nồng độ chất chỉ điểm khối u thường cao trong giai đoạn muộn, độ nhậy trong chẩn đoán UTDD còn thấp.

3. NỘI SOI NHUỘM MÀU ẢO TRONG CHẨN ĐOÁN UTDD

     Hiện nay nội soi nhuộm màu ảo được ứng dụng trong phát hiện và chẩn đoán UTDD là công nghệ sử dụng một số bước sóng đơn sắc có tính chất đặc biệt giúp phát hiện và quan sát tổn thương tốt hơn mà không cần thuốc nhuộm màu. Các phương pháp đó là:
  • Hệ thống NBI(Narrow Band Imaging- Hình ảnh dải tần hẹp) và AFI (Autofluorescence Imaging- Hình ảnh tự phát huỳnh quang) của hãng Olympus Nhật Bản.
  • Hệ thống FICE(Flexible Spectral Imaging Color Enhancement) của hãng Fujinon Nhật Bản. NBI và FICE là 2 phương pháp đã được ứng dụng  nhiềutại Việt Nam. NBI là công nghệ mới đi trước và phổ biến hơnFICE.

3.1 Nội soi dải tần hẹp NBI và ứng dụng trong chẩn đoán UTDD

Nguyên lý: NBI là công nghệ nhuộm màu ảo, bằng việc sử dụng một bộ lọc quang học ở đầu dây soi, ánh sáng trắng khi đi qua bộ lọc quang học này sẽ cho ra 2 bước sóng đơn sắc 415nm và 540nm.
Hình 1.3.Nguyên lý của NBI
  • Mạch máu (chứa Hemoglobin) hấp thụ cao nhất với 2 bước sóng 415nm và 540nm, tổ chức xung quanh ít hấp thụ.
  • Ưu điểm nổi bật của NBI là tăng cường quan sát hệ vi mạch máu nông và rất nông ngay trong lớp niêm mạc.
Ứng dụng: Nhiều nghiên cứu đã báo cáo NBI kết hợp nội soi phóng đại cho khả năng chẩn đoán UTDD sớm và tiền ung thư. 
Nội soi với dải tần ánh sáng hẹp (Narrow Banding Imaging - NBI) đã tạo nên một bước đột phá đối với sàng lọc và chẩn đoán ung thư ống tiêu hóa ở giai đoạn sớm và giai đoạn rất sớm.

3.2 Nội soi NBI – Olympus Evis Exera III- CV190 

     Nội soi NBI – CV190 của hãng Olympus là một kỹ thuật tiên tiến đã và đang được áp dụng nhiều nước trên thế giới. Nhật Bản là quốc gia đầu tiên (1994) đã phát minh ra kỹ thuật này và nhờ có kỹ thuật này đã giúp sàng lọc phát hiện nhiều bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa ở giai đoạn rất sớm. Do vậy, số bệnh nhân ở giai đoạn muộn đã giảm đi rất nhiều.
Nguyên lý: Hệ thống NBI là phương pháp sử dụng ánh sáng đơn sắc với một hệ thống kính lọc đặt đầu dây soi. Hemoglobin hồng cầu trong lòng mạch hấp thụ cao nhất ở 2 bước sóng 415nm và 540nm, tổ chức xung quanh ít hấp thụ, nhờ đó giúp tăng cường khả năng quan sát hệ vi mạch máu nông và rất nông ngay trong lớp niêm mạc, giúp đánh giá mức độ tăng sinh mạch. Nhờ đó làm tăng khả năng phát hiện loạn sản và ung thư sớm thực quản, tăng khả năng phát hiện ung thư dạ dày sớm bằng kết hợp phóng đại, tăng khả năng chẩn đoán polyp tăng sản, u tuyến và ung thư đại tràng
Hình 1.4. Nguyên lý của NBI
Ưu điểm của hình ảnh NBI: Bước sóng trong khoảng 400-500 là lý tưởng cho việc phân tích cấu trúc bề mặt. Trong khi đó do tính chất hấp thụ của Hemoglobin, bước sóng dài hơn khoảng 550nm có khả năng đi sâu hơn có hiệu quả trong việc hiển thị các mạch máu.
  • Hình ảnh NBI là sự kết hợp củahình ảnh với độ tương phản và độ phân giải rất cao. 
  • Hình ảnh nội soi với độ phân giải cao cho phép hiển thị rõ ràng và hình ảnh có độ phân giải cao giúp phân tích hình thái và cấu trúc bề mặt tốt nhất. Sự kết hợp của hai kỹ thuật này cho kết quả tốt nhất khi quan sát niêm mạc ở khoảng cách gần. Đó là sự kết hợp hoàn hảo giữa độ phân giải tối ưu và độ tương phản tốt.
  • Những tổn thương ung thư sớm phát triển ngay trong lớp bề mặt nên NBI có ưu điểm làm tăng khả năng phát hiện cũng như chẩn đoán ung thư đường tiêu hóa đặc biệt là ung thư giai đoạn sớm.
  • Tại Nhật Bản, các nhà nội soi thường sử dụng NBI trong hầu hết các trường hợp UTDD hình ảnh hiển thị rõ nét nhất NBI với các bước sóng 470nm (B), 500nm(G) và 550nm (R) .

3.3. Ứng dụng nội soi NBI-CV190 kết hợp phóng đại trong xác định ranh giới và chẩn đoán UTDD.

     Khi nghiên cứu về UTDD người ta thấy rằng có những thay đổi hay những bất thường cấu trúc vi bề mặt và cấu trúc vi mạch máu bề mặt, những thay đổi này rất quan trọng. Vi bề mặt có thể quan sát rõ bằng nội soi phóng đại với độ phóng đại thấp, vi mạch máu có thể quan sát bằng nội soi phóng đại với độ phóng đại cao. Những bất thường về bề mặt và mạch  máu là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán UTDD
     Ưu điểm của NBI là tăng cường hiển thị rõ cấu trúc bề mặt  của vùng không ác tính mạnh hơn so vớivùng ác tính, NBI có thể cho thấy sự hỗn loạn của các lỗ ở bề mặt niêm mạc, cấu trúc vi mạch của niêm mạc ống tiêu hóa khi bị viêm và khi có mô tân sinh tiền ung thư và ung thư. 
Những phát hiện này rất có giá trị trong việc phân định ranh giới tổn thương giữa bình thường và bất thường trước khi làm nội soi cắt hớt niêm mạc (ESD).